浅谈急性冠脉综合症

更新时间：2012-01-18 19:45

 

1 一般急救措施

1. 1绝对卧床休息, 避免暴饮暴食, 禁止危险期内下床大小便、激烈活动甚至情绪激动。

1. 2进行多参数心电监护, 密切监测患者生命体征, 以防 出现急性心肌梗死、心跳骤停、多脏器功能衰竭等并发症发生, 这是患者需度过的第一大难关。

1. 3缓解胸痛为治疗的起始目的, 应用硝酸盐及 受体阻滞剂可降低UA/ NSTEMUST EMI 的病死率, 尤其适用于交感神经张力较高者。若应用后仍有持续性胸痛者可以静脉( 或皮下) 注射吗啡( 1~ 5mg) , ( 但有低血压或吗啡过敏史者及呼吸抑制倾向者禁用) 。需密切监测血压, 发生低血压时使患者保持心肺复苏体位, 尽快建立静脉通道, 静脉输生理盐水以恢复血压. 偶尔需加升压药物。若出现呼吸抑制可用纳洛酮( nalo xo ne) 及呼吸兴奋剂等。

1. 4及时予以吸氧, 吸氧适合于有紫绀, 肺部哕音及血氧分压低下( 动脉氧饱和度低于92%) 患者。若合并慢性阻塞性肺疾病( COPD) , 氧流量不应超过3L/ MIN。

2 期药物抗缺血治疗

2. 1受体阻滞剂团: 已有几项对照研究显示 受体阻滞剂对U A/ NST EM I 可降低心肌梗死及反复缺血。患者若无 受体阻滞剂禁忌证( 如心动过缓. 严重喘息性肺疾病, 严重房室传导阻滞, 持续低血压, 急性肺水肿. 心脏收缩功能障碍. 支气管痉挛) , 可推荐使用。若仍有胸痛或缺血, 可先静脉缓慢注射 受体阻滞剂( 美托洛尔) 5mg, 可隔3 ~ 5 分钟重复1~ 2 次. 而后改口服美托洛尔50mg 每天2 次。

2. 2  硝酸盐类[ 2, 3] : 硝酸盐为非内皮依赖性血管扩张剂首选, 既扩张冠脉增加冠脉血流也扩张静脉减低心脏前负荷, 减少心室壁张力而减少心肌氧需。如患者有缺血性胸痛应舌下含服硝酸甘油0. 4~ 0. 5m g, 或喷雾口腔黏膜吸入0. 3~ 0. 6 mg。若每隔5 分钟用3 次含片或喷雾并用了 受体阻滞剂而患者仍持续胸痛。建议静脉点滴硝酸甘油( 5~ 10mg/ min) , 可每3~ 5 分钟增加点滴速率直到胸痛缓解或收缩压低于100mm Hg 。硝酸甘油禁忌症为低血压及24~ 48 小时前曾服西地那非( 伟哥) 或类似药物。若疼痛缓解12~ 24 小时或胸痛期已过, 可改用口服硝酸盐类药物, 硝酸盐类药物易产生耐药性. 24 小时内应至少有6 小时无药期。临床常用防止耐药的策略有( 1) 间歇给药使硫基数量得以恢复, 无药期可加 受体阻滞剂或钙拮抗剂以防胸痛反弹; ( 2) 选单硝异山梨醇酯缓释剂每天1 次, 因为此药有个低硝酸酯期, 非无硝酸酯期, 可避免硝酸酯耐药问题; ( 3) 联合用药, 常与卡托普利( ACEI 类) 联用, 提供硫基并对抗RAS 激活, 利于心肌复活。

2. 3 ACEI 类: 通过抑制组织中血管紧张素 的合成, 并抑制缓激肽在体内的降解在ACS 的治疗中发挥重要作用。在UA/ NSTEMI 患者急性期应用ACEI 未见得益, 但在预防反复缺血及冠心病左室功能不全, 反复心肌梗死需要血管重建术以及慢性稳定性冠心病患者中降低死亡率, 有临床试验得益证据, 这类药物的抗心肌缺血效应已被多项研究所证实。

2. 4钙通道拮抗剂( CCB) [2] : CCB 能扩张血管, 降低血压. 非二氢吡啶类CCB( 维拉帕米尔及地尔硫卓) 并能减慢心率, 近年推荐应用于持续性或反复胸痛。经用足量硝酸盐及 受体阻滞剂仍有持续缺血, 或禁用 受体阻滞剂的患者, 常选非二氢吡啶类药物, 如地尔硫卓30mg 每天3 次, 或维拉帕米尔80mg 每天3 次, 或选长效制剂240~ 480mg 每天1 次, 有左心室功能障碍或充血性心衰患者不宜用地尔硫卓, 而氨氯地平及非洛地平可用于左室功能不全的UA/ NSTEMI 患者。

 

3 非介入期的抗血小板治疗

3. 1氯吡格雷及噻氯吡啶( ticlopidme) [2, 4] : 这2 种药物都是噻吩吡啶( thieno pyr idme ) 衍生物, 能作用于血小板膜下ADP 受体, 尤其抑制ADP 受体的P、Y 成分, 从而抑制血小板聚集、增加出血时间及降低血液黏稠度。抑制ADP 之P、Y。成分不仅抑制ADP 导致的血小板激活与其后的聚集, 也能减低其他外来刺激( 如VWF 因子) 激活血小板。UA/ NSTEMI 时. 氯吡格雷起始负荷量为300mg, 以后每天75mg 。负荷量后4~ 6 小时内即能有效抑制血小板。若起始量只有75mg/ d, 则需3 ~ 5 天后才能达到血小板抑制的靶水平。若用600mg 负荷量, 只需2 小时即可达到有效抑制血小板。氯吡格雷也有发生如阿司匹林" 抵抗" 那样抑制差的情况, 但这种有效性差别当前尚难鉴定。抵克力得因血象受损的副作用较多, 当前临床应用已显著减少。

3. 2阿司匹林[ 2, 3] : 阿司匹林作为1 级预防应用, 并不能减少心血管死亡率, 但却显著减少非致死心肌梗死. 当然也增加了非致死出血。它是环氧化酶COX 抑制剂, 阻断血小板血栓素A( TXA) 的合成, 降低TXA, 释放可抑制血栓部位血小板聚集, 对血小板COX 的抑制为永久性, 其抗血小板效应会持续至血小板寿命7~ 10 天。试验证明在UA/ NSTEMI 阿司匹林的益处见于单用药物治疗、PCI 及冠脉搭桥( CABG) 治疗的患者, 起始剂量为162~ 325mg 即刻服用, 而后每天口服75~ 150mg 作为长期治疗。尤其说明的是阿司匹林的禁忌症为对阿司匹林过敏、活动性出血、胃肠道疾患( 溃疡病等) , 大约5%~ 8%病人出现阿司匹林" 抵抗" , 临床应用时需尤其注意。

3. 3肝素[ 2, 4] : 普通肝素( unfractio nat ed heparin, UFH ) 作为抗凝剂在临床应用当前仍然是常用而有效的抗凝药物。肝素是硫酸化的葡糖胺聚糖( glycosamm09lycan, GAG) , 带有很强的负电荷。它通过肝素依赖性抑制因子的辅助发挥抗凝作用. 这些因子包括抗凝血酶m( ATm) 、肝素辅助因子 ( HC  ) 、活化的蛋白C 抑制物( APCI) , 其中AT  占80%。当前大多数研究都是将普通肝素与阿司匹林等药物联合使用. 能够有效降低ACS 血管事件。普通肝素推荐使用方法, 先给60 ~ 70U/ kg 的静脉冲击量( 最大量5000U) , 然后以12~ 15U/ ( kg  h) ( 最大量1000U) 开始静脉持续滴注. 根据激活部分凝血活酶时间( APT T) 调整肝素剂量. 直至APT T 值在50~ 75 秒的目标范围。治疗结束时应逐渐停用. 有助于减少反跳性血栓形成及缺血和血栓事件。另外使用普通肝素需要监测APTT. 长期使用可出现肝素耐受、血小板减少、脱发、骨质疏 松等副作用。

3. 4口服抗凝剂: 华法林是一种抗凝剂, 它是通过抑制维生素K 的依赖因子 、 、 、 以及抗凝蛋白C 和S 的合成而发挥作用的。华法林在胃肠道被迅速地吸收. 给药后36~ 72 小时发挥作用并持续4~ 5 天。它最初通过肝脏代谢。患者对药物的反应受吸收速度、食物和药物等诸多因素干扰。肝硬化、充血性心力衰竭的患者由于肝脏清除功能下降, 抗凝效果可以增强。其抗凝效果主要是通过监测凝血酶原时间( PT) 和国际标准化比率( INR) 。当前多应用INR 来监测华法林, 推荐INR 值为2~ 3。最常见的副作用是出血. 尤其是消化道出血。血尿、软组织出血也常发生。服用该药的患者要控制好血压, 否则易发生脑出血。其他的副作用尚有胸部、臀部、大腿、阴茎部皮肤坏死。这些并发症通常发生在用药后第3~ 8 天。

3. 5直接凝血酶抑制剂( direct thrombm in- hibitor s) : 直接凝血酶1 a 因子抑制剂正在进行广泛研究。可直接结合凝血酶。据当前了解来匹卢定及阿加曲班被美国食品药品管理局( FDA) 批准用于肝素引起血小板减少及有血栓栓塞性疾病的患者。重组水蛭素与水蛭素相比具有更强的药理作用和更少的不良反应, 其优点有: ( 1) 专一性强, 特异性直接抑制凝血酶活性: ( 2) 分子量小, 几乎没有抗原性; ( 3) 几乎没有毒性。当前国外下市的重组水蛭素主要有以下几种产品: ( 1) 德国HMR 公司生产的重组水蛭素来匹卢定( lepirudm) . ( 2) 瑞士No vatis 公司的重组水蛭素desiredin( rev asc) 。( 3) 1999 年美国下市的比伐卢定( biv alirudm, 商品名anglomax ) 。在心脏冠状动脉介入治疗时应用比伐卢定发现. 其安全性和有效性均高于UFH, 效果与UFH 加糖蛋白 b/ ma 受体抑制剂类似。比伐卢定是在ACS 中唯一有使用指征的直接凝血酶抑制剂。

3. 6低分子肝素( 10w moleeular weig ht heparm. LM WH) : 是通过酶法或层析法从普通肝素中提纯出来的, 平均分子量较低, 大约为4000~ 6000u, 主要以抗Xa 活性为主, 抗Xa/ 抗1  a 活性比较高, 为2: 1 或5: 1, 皮下注射其抗Xa 为普通肝素的10 倍, 量效关系明确, 生物利用度高达98%, 半衰期约为普通肝素的2~ 4 倍。LMWH 抗凝效果变异小, 临床下不需要实验室监测。而且, 肝素诱导血小板减少症、停药后反弹高凝状态等不良反应少。LMWH 与阿司匹林合用, 在短期使用5~ 8 天LMWH 优于或可能不劣于UFH. 而且. 临床试验的UFH 是在严格监测控制APTT 的情况下使用, 这在日常临床实践中不易做到。LMWH 给药方便, 不需要常规监测APTT , 不仅减轻医生的工作量, 还可能减少费用。